Nr sprawy: .............................................                                 Toruń, dnia:….………………..……...

STAROSTA TORUŃSKI
UL. TOWAROWA 4-6
87-100 TORUŃ

......................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

............................................................................
ulica/siedziba

............................................................................
kod pocztowy                                  miejscowość 	
.....................................................
PESEL

............./...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail	

WNIOSEK
o wydanie uprawnienia diagnosty do wykonywania badań technicznych pojazdów
Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy  z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 poz. 1137) zwracam się z prośbą o wydanie uprawnienia diagnosty do wykonywania badań technicznych pojazdów.

Do wniosku załączam kopie dokumentów potwierdzających posiadanie*:

	a)	wyższego wykształcenia w obszarze nauk technicznych o specjalności samochodowej i udokumentowane 6 miesięcy praktyki w stacji kontroli pojazdów lub w zakładzie (warsztacie) naprawy pojazdów na stanowisku kontroli lub naprawy pojazdów,

	b)	średniego wykształcenia technicznego o specjalności samochodowej i udokumentowany rok praktyki w stacji kontroli pojazdów lub w zakładzie (warsztacie) naprawy pojazdów na stanowisku kontroli lub naprawy pojazdów, 

	c)	wyższego wykształcenia w obszarze nauk technicznych o specjalności innej niż samochodowa i udokumentowany rok praktyki w stacji kontroli pojazdów lub w zakładzie (warsztacie) naprawy pojazdów na stanowisku kontroli lub naprawy pojazdów, 

	d)	średniego wykształcenia technicznego o specjalności innej niż samochodowa i udokumentowane 2 lata praktyki w stacji kontroli pojazdów lub w zakładzie (warsztacie) naprawy pojazdów na stanowisku kontroli lub naprawy pojazdów,

	e)	zaświadczenia o ukończeniu szkolenia dla diagnostów w zakresie przeprowadzania badań technicznych pojazdów,

	f)	zaświadczenia potwierdzającego zdanie egzaminu kwalifikacyjnego przed komisją Transportowego Dozoru Technicznego, 

	g)	dokonanie opłaty za wydanie uprawnienia diagnosty.	
			
	Proszę o dokonanie zmiany w posiadanym uprawnieniu diagnosty nr ......../D/............. w związku z …………………………………………………………………………………………..	

Do wglądu przedkładam oryginały załączonych dokumentów oraz dowód osobisty.

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że nie cofnięto mi uprawnienia diagnosty.

    .....................................................
*) właściwe zaznaczyć  					 (data i czytelny podpis wnioskodawcy)